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2018AASLD乙型肝炎指南：慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗的希望（一）

宣布：2018-03-16　|　泉源：临床肝胆病杂志　|　浏览：16753

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指南是对2016年美国肝病学会的慢性乙型肝炎治疗实践指南的完善，及对2009年以来的HBV指南的更新。2018慢性乙型肝炎指南的更新内容包括：(1) 自 2016 HBV 指南宣布后的治疗情形的希望（尤其是使用替诺福韦艾拉酚胺举行的治疗）； (2) 关于筛查、咨询和预防的指导； (3) 特定病毒和血清学测试；(4)未治疗患者的监测；(5) 特殊类型乙型肝炎患者的治疗, 包括合并熏染其他病毒者、急性乙型肝炎患者、接受免疫抑制治疗的患者和肝移植受者。

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床治理方面提供了数据支持性的战略。与2016年指南差别的是，2018年指南未行系统评价，亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度，而是基于以下几方面由专家组共识生长而来：（1）审查和剖析已揭晓的相关文章；（2）天下卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、照顾护士和治疗方面的指导；（3）作者们治理急、慢性乙型肝炎患者的履历。

一、乙肝的筛查、咨询和预防

1、HBV熏染筛查的推荐意见

（1）筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。

（2）推荐筛查人群包括：

①出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的人群；

②怙恃出生于HBV高盛行地区（≥8%）且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群；

③孕妇；

④需要接受免疫抑制剂治疗的人群；

⑤以及其他高危人群。

（3）筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。

（4）通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往熏染，

但关于：①HIV熏染者；②将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者；③以及献血（或器官募捐）的人群而言，筛查抗-HBc十分主要。

2、HBsAg阳性人群咨询的推荐意见

（1）需见告HBsAg阳性人群怎样预防将HBV撒播给他人的相关知识。

（2）针对HBsAg阳性的医护职员及学生：

①不可因患有乙型肝炎而被扫除在培训和执业之外。

②仅当HBsAg阳性的医护职员和学生的操作具有袒露倾向，才推荐他们向所在单位的专家组追求咨询和建议。

◆ 若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，则不应从事具有袒露倾向的操作；但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下时，则可举行具有袒露倾向的操作。

（3）除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场合接纳综合通例预防步伐外，社区熏染HBV的儿童无需特殊治理。

（4）HBV熏染者应榨取或限制饮酒。

（5）建议控制体重并治疗代谢相关疾�。òǹ刂蒲羌把斐＃�，以预防并发代谢综合征和脂肪肝。

3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性（伴或不伴抗-HBs阳性）人群咨询的推荐意见

（1）不推荐通例筛查抗-HBc，但HIV熏染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。

（2）抗-HBc阳性伴HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无撒播HBV的危害。

（3）纯粹抗-HBc阳性者和来自HBV低盛行地区且无HBV熏染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。

（4）纯粹抗-HBc阳性且有熏染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗，除非他们合并HIV熏染或免疫功效不全。

4、孕妇咨询的推荐意见

（1）妊娠期接种乙肝疫苗是清静的，无HBV免疫或未熏染HBV的孕妇应接种疫苗。

（2）HBsAg阳性的孕妇应进一步检查（如ALT、HBV DNA、若有指征行影像学筛查HCC）并确定是否需抗病毒治疗。

（3）切合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不切合标准治疗指征但妊娠中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕妇应思量抗病毒治疗，以阻断母婴撒播。

（4）未接受抗病毒治疗以及临盆时或产后早期阻止抗病毒药物的HBV熏染孕妇，应在产后6个月内亲近监测肝炎复燃和血清学转换情形。应坚持恒久随访以评估未来是否需要治疗

（5）高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴撒播HBV危害，应权衡利弊。

（6）HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践治理领域，需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，以预防肝硬化失代偿。

（7）需评估HBV熏染孕妇性朋侪的HBV熏染或免疫情形，适时接种乙肝疫苗。

（8）不榨取母乳喂养。

5、预防慢性HBV熏染者撒播乙型肝炎的推荐意见

（1）接种乙肝疫苗清静性极高，接纳“0、1、6”的三针接种计划，即第一针接种后1个月和6个月划分接种第二针和第三针（同步或差别步接种甲肝疫苗）。

◆亦可对成人应用甲型乙型肝炎团结疫苗（Twinrix?）行四针接种计划，在第一针接种后7天、21-30天以及12个月划分接种第二针、第三针和第四针。

◆用于成人的两针接种计划（0月和1月各一针）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B?）已获批上市。

（2）HBV熏染者的性朋侪和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBs阴性时，应接种乙肝疫苗。

（3）若新生儿的母亲熏染HBV，则新生儿应在临盆后注射乙肝免疫球卵白（HBIG）和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲为HBsAg阳性，则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。

（4）医护职员、慢性HBV熏染者的性朋侪、恒久血液透析者及免疫功效不全者（包括HIV熏染者）应在接种后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情形。

（5）对首次系列疫苗接种无应答者来说，建议再次行三针计划的疫苗接种，并对免疫功效不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍剂量接种疫苗。

（6）建议每年对恒久血液透析患者中的疫苗应答者举行随访检测。

（7）除免疫功效不全人群外，不推荐接种增强疫苗。

二、慢乙肝的特定诊断检测

特定血清学与病毒学检测要领应用的推荐意见

（1）定量HBV DNA检测对指导治疗决议至关主要，包括治疗的启动以及评估患者对抗病毒治疗的应答情形。

（2）HBsAg定量检测有助于治理接受聚乙二醇滋扰素（peg-IFN）治疗的患者，但不推荐用于慢性乙型肝炎患者的通例检测或随访。

（3）关于那些思量应用聚乙二醇滋扰素（peg-IFN）治疗的患者来说，HBV基因型检测是有益的。由于基因型A型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消逝率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的通例检测或随访。

（4）不推荐对抗病毒初治患者行耐药检测。

耐药检测对：①抗病毒经治患者；②经核苷（酸）类似物治疗仍有一连病毒血症的患者；③或治疗历程中爆发病毒学突破的患者，是有益的。

三、未举行抗病毒治疗患者的随访

尚未接受治疗的慢性HBV熏染者监测的推荐意见

（1）慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应按期检测，以明确治疗指征。

（2）ALT一连正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应增添ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。

（3）HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的HBeAg阳性者，尤其是年岁>40岁且年轻时已熏染HBV（即熏染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重水平。

①肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的要领。若活检标本提醒中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

②评估纤维化的替换要领包括弹性成像（�。┖透蜗宋镅П昙俏铮ㄈ纾篎IB-4/ FibroTest?）。若这些非侵入性检查提醒显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

（4）HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者，尤其年岁>40岁且年轻时即熏染HBV（熏染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重水平。

①肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的要领。若活检标本提醒中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

②评估纤维化的替换要领包括弹性成像（�。┖透蜗宋镅П昙俏铮ㄈ纾篎IB-4/ FibroTest?）。若这些非侵入性检查提醒显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

（5）HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg阴性者，应在发明后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA，以确定是否为非运动性慢性乙型肝炎，建议以后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。若是有经济方面的限制，可仅检测ALT；当ALT凌驾正常值上限，应缩短ALT和HBV DNA检测距离至每隔3-6个月一次。

（6）关于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建议检查其他缘故原由导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

（7）非运动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消逝情形。

（8）HBsAg一连转阴者不再需通例监测ALT及HBV DNA。

关于：①肝硬化患者；②直系支属有HCC病史者；③或熏染HBV时间较尊长（年轻时即熏染HBV的女性＞40岁、男性＞50岁），应监测HCC。

四、肝细胞癌的筛查

HBsAg阳性人群HCC筛查的推荐意见

（1）建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声，团结或不团结检测甲胎卵白均可。

（2）建议有HCC高危危害的成年HBsAg阳性者（包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性）、直系支属有HCC病史者或熏染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声，团结或不团结检测甲胎卵白均可。

（3）尚无充分数据判断儿童HCC高危人群。

然而，建议①重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青少年；②直系支属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青少年，每隔6个月检查一次肝脏超声，团结或不团结检测甲胎卵白均可。

（4）建议栖身地区无超声检查装备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎卵白。

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