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美国2018版AASLD乙肝指南内容速递（一）：慢乙肝患者治疗意见更新

克日，美国肝病研究学会（AASLD）官方杂志Hepatology在线宣布了《慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗更新：AASLD 2018乙型肝炎指南》(Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance），简称2018版指南。

2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新。和2016版指南差别，2018版AASLD指南由专家组共识意见生长而来，并没有对文献举行正式的系统回首，也没有组织多学科专家组使用GRADE系统来对证据质量和推荐力度举行评级，它主要基于：①相关话题已揭晓文献的正式综述和剖析；②WHO慢性乙型肝炎患者的预防、关爱和治疗指南；③作者在急性乙肝和慢乙肝方面的履历。

2018年版指南包括以下几个部分：①2016年版指南宣布后的治疗希望（特殊是磷丙替诺福韦的应用）；②筛查、咨询和预防；③特定病毒学和血清学检测；④未治疗患者的监测；⑤特殊类型乙肝患者的治疗，包括共熏染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者。本期先讲述针对慢性乙型肝炎（慢乙肝）的治疗更新。

慢乙肝患者治疗更新

2018版指南保存了2016版指南中的大部分原推荐内容和注释说明，只在响应地方以醒目的方法列出了更新的内容。为迅速掌握2018版指南的“转变”，这里不再复述2016版AASLD指南的内容，只列出更新部分。

免疫运动期患者的治疗

【2016版指南推荐意见1B】AASLD推荐Peg-IFN、恩替卡韦或替诺福韦酯（TDF）为成人免疫运动期慢乙肝的选初始治疗。

【2018版指南新增】TAF也是成人免疫运动期慢乙肝的选初始治疗。伴有肾功效不全或骨病或有相关危害的患者思量TAF或恩替卡韦。不推荐TAF用于肌酐扫除率＜15 mL/min或透析的患者。

注释说明：

【2018版指南更新】康健成人的ALT正常值上限报告为男性29~33 U/L，女性19~25 U/L。推荐接纳35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ALT的正常值上限来指导患者的治理。

免疫耐受期成人患者的治疗

注释说明：

【2018版更新】免疫耐受状态应通过ALT水平来界说，接纳35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ULN，不要使用外地实验室的ULN标准。

NA治疗患者的肾病和骨病方面

【2016版指南推荐意见5】AALSD建议，在肾脏和骨骼并发症的潜在恒久危害方面，恩替卡韦和替诺福韦相比无差别。

【2018版指南新增】应用TAF时骨骼和肾脏异常率低于TDF。

注释说明：

【2018版指南更新】关于嫌疑TDF相关性肾功效不全和/或骨病的病例，应停用TDF，换成TAF或恩替卡韦，要将既往已知的恣意耐药思量在内。

NA治疗时一连低水平病毒血症患者的治理

【2016版指南推荐意见6A】AASLD建议接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗但一连低水平病毒血症（＜2000 IU/mL）的患者继续单药治疗，不管ALT水平怎样。

【2018版指南新增】关于接受TAF治疗、一连低水平病毒血症（＜2000 IU/mL）的患者，应继续单药治疗，不管ALT水平怎样。

注释说明：

【2018版指南更新】使用目今推荐的选治疗恩替卡韦、TDF和TAF时，一连病毒血症界说为治疗96周后HBV DNA水平的下降泛起平台期和/或仍能检测到HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替换继续单药治疗，现在比照证据缺乏。

【2018版指南新增】

●恩替卡韦治疗时代病毒学突破的患者，换用或加用TDF或TAF。

●TDF或TAF治疗时代病毒学突破的患者，选换用或加用恩替卡韦，凭证既往NA治疗史来选择换用或加用。

●使用非选药物拉米夫定或替比夫定治疗泛起病毒学突破的患者，换用或加用TAF或TDF。

●使用非选药物阿德福韦治疗泛起病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、TAF或TDF。

低水平病毒血症的成人肝硬化患者的治理

【2016版指南注释说明】由于其抗病毒作用和极低的耐药危害、失代偿危害以及严重副作用危害，替诺福韦和恩替卡韦应作为选。不推荐使用低耐药基因屏障药物举行抗病毒治疗，由于耐药的爆发可导致失代偿。

【2018版指南新增】TAF应思量作为另一个选抗病毒药物。

失代偿期肝硬化的治理

注释说明：恩替卡韦和TDF为推荐药物。

【2018版指南新增】TAF在失代偿期肝硬化患者中的应用尚未获得研究，因此限制了对TAF应用于这类患者的推荐。只管云云，在伴有肾功效不全和/或骨病的失代偿期肝硬化患者中，应思量使用TAF或恩替卡韦。

妊娠慢乙肝的治理

注释说明：

【2016版指南】在妊娠妇女中获得研究的抗病毒药物仅有拉米夫定、替比夫定和TDF。在这三种药物中，优选TDF以只管降低治疗时代泛起病毒耐药的危害。中期研究显示了TDF在预防母婴撒播中的高效性。

【2018版指南新增】TAF尚未在妊娠妇女中获得研究，抗逆转录病毒挂号数据库尚未见TAF的妊娠清静性相关数据报告。因此，推荐TAF应用于妊娠妇女的数据还不充分。

儿童慢乙肝的治疗

注释说明：

【2018版指南更新】康健儿童的ALT正常值上限并未充分确定，似乎不但随性别差别，还因年岁、青春期和BMI而转变。一些报告提醒，婴儿期后ALT的ULN为女孩22~31 U/L，男孩25~38 U/L，但并不是所有的研究都将超重儿童扫除在外。从慢乙肝治理角度以及与成人推荐坚持一致的角度出发，建议接纳35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限来指导治理决议。

【2018版新增】TAF尚未在儿童中获得研究。因此TAF在12岁及以上儿童中的应用推荐没有足够的证据支持。

【2016版指南推荐意见9B】AASLD建议ALT水平一连正常的HBeAg阳性儿童（2~18岁）不举行抗病毒治疗。

注释说明：

【2018版指南更新】建议接纳35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限来指导治理决议。