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海内外慢性乙肝(CHB)治疗指南均将“通过抗病毒治疗阻断肝脏疾病希望，镌汰肝硬化、失代偿期肝病和肝细胞癌(HCC)的爆发，从而改善生涯和生涯质量”作为CHB治疗的终目的 。因此，恩替卡韦(ETV)等强效核苷(酸)类药物(NUC)恒久治疗是否镌汰或阻断HBV相关HCC的爆发，成为乙肝治疗领域受关注的话题之一 。克日，在2013亚太肝病研究学会(APASL)年会上，多位国际着名专家报告了这方面的研究效果，为解答前述问题提供了更为充分的证据 。
HBV 熏染与 HCC 爆发亲近相关
南方医科大学南方医院 侯金林
HCC的爆发率和殒命率划分家全球第5位和第4位 。天下规模内，半数以上的HCC与乙型肝炎病毒(HBV)熏染有关，在HBV熏染高盛行的亚洲，这一比例高达70%~80% 。
HBV与HCC的亲近关联已被基础研究和盛行病学数据证实 。HBV的致癌机制是多方面的，熏染病毒的肝细胞因慢性炎症受损、进而导致纤维化和肝硬化的历程中，宿主DNA可爆发突变;HBV基因组整合入宿主DNA导致的染色体不稳固可引起基因表达和功效的改变;HBx卵白通过干预细胞转录和信号传导在HBV致癌中施展主要作用 。
中国台湾REVEAL研究从盛行病学角度证实HBV与HCC的相关性 。通过对3653例乙肝外貌抗原(HBsAg)阳性患者长达13年的随访，发明高病毒载量与HCC殒命危害增添有关，基线HBV DNA≥104~5 拷贝/毫升可能是患者生长为肝硬化和HCC的自力展望因素 。
ETV 是抗 HBV 治疗乐成的优选之一
NUC的降生为治疗HBV熏染提供了有力武器 。着眼于抗病毒疗效、低耐药、恒久清静性和依从性选择初始治疗药物，是CHB恒久治理乐成及远期获益大化的要害 。ETV因强效抗病毒、高耐药基因屏障及优异的清静性和依从性，被权威指南推荐为CHB治疗的一线或优选治疗药物之一 。
ETV临床试验效果显示，ETV治疗5年，94%的患者HBV DNA
ETV在临床实践中的疗效和清静性与全球临床试验数据一致 。REALM研究是迄今全球大规模的ETV治疗CHB的临床实践研究，中国研究包括50家中心5333例患者，64%为乙肝e抗原(HBeAg)阳性，ETV 1年和恒久(192周)治疗后HBV DNA
ETV 恒久治疗与 HCC ：真实实践证据
阻断疾病希望至HCC是CHB恒久治疗的主要目的之一 。新近的多项研究证实，有用的抗病毒治疗虽不可完全阻止HCC爆发，但可显著降低HCC的远期爆发危害 。在现有NUC中，拉米夫定(LAM)虽可降低HCC危害，但高耐药爆发率可能抵消其恒久获益;ETV不但在抗病毒作用方面拥有富厚的循证医学证据，在降低HCC爆发等方面亦积累了多项有力的证据，而替诺福韦(TDF)治疗对HCC爆发危害的影响现在数据相对较少 。
预防 HCC 爆发
中国台湾和日本学者完成的研究均显示ETV恒久治疗可显著降低HCC危害 。在2013 欧洲肝脏研究学会(EASL)年会上报告的台湾研究纳入ETV治疗患者706例，均为HBeAg阴性、肝硬化且无HCC病史，并纳入196例患者作为历史性比照，随访效果显示，ETV组的HCC爆发率显著低于比照组(12%对48.2%)，ETV是HCC危害降低的危害因子(HR为0.391) 。
日本虎门医院在2013 年APASL年会上报告的研究以未接受NUC治疗(其时尚无NUC)的过往患者为比照组，效果显示，与比照组相比，ETV治疗可使5年HCC爆发危害降低凌驾60%(HR为0.37)，以肝硬化患者获益更显着 。且接受ETV治疗的肝硬化患者5年HCC爆发率显著低于LAM治疗者(7%对22.2%，图1) 。应用HCC危害评分工具对患者举行分层后显示，高�；颊呓邮蹺TV治疗后的HCC危害降低显着 。
韩国学者报告，ETV治疗应答可显著降低HCC危害，纵然在希望期肝硬化患者中亦有显著获益 。研究纳入的患者中32.1%(104/324例)为失代偿期肝硬化，效果显示，与ETV治疗无应答者相比，对ETV有应答者爆发HCC的比例显著降低[15%(42/278)对37%(17/46)] 。
来自希腊的HepNet研究显示，ETV在降低HCC危害方面优于LAM(至少在非肝硬化患者中) 。该研究的ETV与LAM治疗行列划分包括321和818例患者，60个月随访效果显示，两组的HCC累计爆发率有显著差别(2.8%对5.6%) 。
改善 HCC 患者生涯
日本学者报告，初始选择ETV治疗可显著改善HBV相关HCC患者根治性治疗后的生涯率，生涯率提高60%以上(HR为0.33) 。该研究纳入HCC患者70例，35例接受ETV治疗，35例未接受任何NUC治疗 。ETV治疗组与比照组患者的1年和3年生涯率划分为88%对86%、77%对48%，120周后ETV组和比照组划分有6和24例患者殒命(图2) 。多因素回归剖析显示，ETV治疗和肿瘤分期是影响生涯的自力危害因子 。
降低 HCC 术后复发
韩国尔大学医院学者报告的一项历时4年的前瞻性研究显示，关于合并HCC的CHB患者，根治性治疗后给予ETV治疗可降低HCC复发危害，改善无疾病生涯(DFS) �；颊叻治狽UC治疗组(48例，接受ETV和其他NUC者划分为29和19例)和非治疗组(58例) 。效果显示，ETV治疗较非NUC治疗组可显著降低HCC复发危害(比值比为0.454) 。
HCC 危害展望工具的价值
基于对HBV与HCC亲近关系的深入熟悉，现在已建设了几种HCC危害展望工具(例如REACH-B、GU-HCC评分以及GAG-HCC)，并一致纳入了基线病毒载量这一主要参数 。
香港中文大学今年揭晓的在一组1531例接受ETV治疗的CHB患者中举行的回首—前瞻性研究显示，前述HCC危害评分均具有较高的展望准确度 。应用这些评分工具可对患者举行危害分层，协助患者准确就医，甄别出可能从治疗中获益的患者人群，从而在高发地区对医疗资源举行合理分派 。
总 结
有用的抗病毒治疗虽不可完全阻止但可显著降低HCC爆发，抵达CHB治疗终点的要害在于药物选择 。为了大限度阻止终末期肝病尤其是HCC的爆发，应对CHB患者给予有用且能快速降低病毒载量的药物治疗，并兼顾恒久治疗的清静性以及低耐药爆发率 。ETV可强效长期抑制病毒复制，耐药爆发率低，恒久应用具有优异的清静性和耐受性，依从性好，可简化恒久治理的难度，并被多项临床试验和临床实践数据证实，可有用镌汰HCC爆发，是CHB患者大化远期获益的优选药物之一 。
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